IMPLANTE INMEDIATO SECTOR 11. RESTAURACION CERAMOMETALICA. PROCEDIMIENTOS CLINICOS Y DE LABORATORIO.

   En ocasiones, se nos plantean situaciones donde nos encontramos con piezas dentarias en estado terminal. La pérdida importante de tejido óseo, y compromiso estético, sumado al cansancio lógico del paciente, encontrar la oportunidad para cada plan de tratamiento a veces resulta complicado. En base a trabajos publicados, no tenemos información fehaciente de un material de barrera para regeneración ósea guiada que tenga continuidad en los resultados (fig. 1). Por lo tanto, mas los factores individuales del caso, nos vemos obligados a correr ciertos riesgos.

   Con anterioridad comenzamos a utilizar como relleno polvo de dermis porcina liofilizada en los alvéolos pos-extracción. Mas tarde en aquellos sitios donde se había aplicado el relleno, observamos clínica y radiográficamente la formación de tejido de consistencia y apariencia ósea.

   Observando estos fenómenos, nos decidimos a utilizar dicho material como relleno de defectos óseos implantológicos, complementándolo con la membrana del mismo material.

DIAGNOSTICO

   Comenzamos con la evaluación radiográfica, para determinar el largo de la fijación a utilizar. Necesitamos un buen anclaje en hueso sano, y dejar el hexágono del implante a 3 o 4 mm. Por encima de la línea amelocementaria de los dientes vecinos para lograr espacio suficiente, para una buena emergencia de la corona. Confeccionamos una guía quirúrgica en base al encerado de diagnóstico de la pieza a reemplazar. Dejando solamente la superficie vestibular, para poder así, orientar la correcta posición del eje del implante.

ACTO QUIRÚRGICO

   Confeccionamos un colgajo mucoperióstico, con descargas verticales, sin involucrar las papilas de los dientes vecinos. Luego realizamos la exodoncia de la pieza lo mas cuidadosamente posible. Cureteamos todo el lecho y realizamos lavajes con solución fisiológica o solución Ringer, para obtener de esta manera un lecho apto.

   Debemos tener en cuenta cambiar todos los campos, guantes e instrumental, al pasar de la etapa de exodoncia, a la de colocación del implante. Como si fueran dos actos quirúrgicos separados.

   Colocamos el implante en forma convencional, teniendo en cuenta que es fundamental lograr la fijación primaria en el lecho óseo sano (fig. 2 y 3). Con la fresa piloto profundizamos alrededor de 3 o 4 mm. y corroboramos radiográficamente la posición. Ensanchamos el lecho siguiendo la secuencia de fresas hasta la de 3,5 mm. Elegimos hasta dicha fresa para lograr un buen anclaje primario para un diámetro de 4 mm. (fig. 4). Dado que si usáramos la secuencia habitual, siendo el extremo del implante autorroscante más delgado, no ajustaría los 3 o 4 mm. de anclaje. Confirmamos la longitud desde la base del lecho hasta la línea que une los dos cuellos clínicos de las piezas vecinas, calculamos 3 o 4 mm. por encima y tomamos el implante que corresponda en este caso de 15 mm. Luego utilizando una pinza de titanio se rellena todo el defecto óseo con el polvo de D. P. L.. La membrana rígida se hidrata con solución fisiológica hasta que sea manejable. Configuramos la forma con los tutores plásticos provistos, tomamos la membrana y calcamos el diseño del tutor. Luego, la ubicamos para que cubra todo el alvéolo y suturamos.

EVALUACION

   Tomamos mensualmente una radiografía de control para verificar la evolución. A medida que pasa el tiempo notamos un aumento progresivo de la radiopacidad. A los ocho meses evaluamos la oportunidad de activar el implante, ya que la radiopacidad del nuevo tejido era similar a la del hueso sano (fig. 5 y 6).

   En el momento de la segunda cirugía, al realizar el colgajo, observamos un tejido similar al hueso que cubría por completo la cabeza del implante. Con instrumental de mano, eliminamos el tejido que cubre la tapa y modelamos el hueso periférico. Posteriormente procedemos a tomar la impresión con un transfer de cubeta cerrada y colocamos la tapa cicatrizal (fig. 7 a 16).

   En este momento decidimos realizar la restauración ceramometálica de forma inmediata, ya que el caso nos favorece por la presencia de diastemas, que nos facilita el ajuste de la corona. Otra razón por la cual lo decidimos, fue la posibilidad de la cicatrización y maduración del tejido gingival sobre el contorno radicular de la corona. Gracias a la biocompatibilidad de la cerámica, logramos dar la forma correcta al tejido gingival por el contorno anatómico de la restauración.

ETAPA PROTETICA

   Tenemos que realizar los modelos, registros y montajes en conjunto con el laboratorio dental. De la misma forma la infraestructura y biscochado, ya que la corona será colocada glaseada de inmediato y no es conveniente corregir con un articulador semiajustable y registro con arco facial. Podemos estimar relativamente los movimientos que le paciente pude llegar a realizar (figs. 17 a 24).

   Utilizamos para confeccionar la infraestructura un elemento calcinable tipo UCLA, que recortamos y enceramos. Esta etapa es fundamental para lograr una estructura que nos de espacios correctos y poder así trabajar la cerámica con los espesores que nos aseguren resistencia y estética. Terminado el biscochado, para evitar la sobrecarga e interferencias a la restauración, trabajamos con oclusión mutuamente protegida (figs. 20, 25 y 26). Es importante la elección de color ya que no hay prueba. Dar la conformación y el matiz correcto de la zona del cuello es importante para lograr una sensación estética y cosmética correctas. Una vez terminada la pieza se envía a esterilizar. Se retira la capa cicatrizal y aliviamos la tensión que va a producir la corona, con dos incisiones crestales (fig. 27). Activamos la pared blanda con una cureta peridontal y asentamos la restauración mediante la utilización de selladores para emergentes. Con esto evitamos la filtración de fluidos. Una vez controlado el asentamiento y prestando atención de no dejar exceso de material sellador, se ajusta el tornillo de cierre con una llave de torque controlado. Se realiza el recorte del tejido gingival para lograr una forma correcta y un espesor adecuado en relación a los dientes vecinos. Además del control clínico es conveniente el control radiológico del ajuste corona emergente (fig. 31).

  Un punto importante es, que una vez colocada la corona, no se retire en ningún momento, dado que se rompería el sellado gingival. El epitelio migra a la cabeza del implante creando una bolsa. De esta manera encontramos una alternativa aceptable para encarar ese tipo de casos