Implantología

Vivimos un momento en el cual recibimos información constantemente, también estamos sometidos a variadas exigencias del medio (ej. ideales estéticos). Es así que a menudo nos resulta difícil discernir entre realidad y ficción ... o simplemente analizar versiones exageradas de las cosas, en temas que no manejamos habitualmente.

El objetivo de este artículo es dar a conocer nuestro punto de vista en relación a los implantes como modalidad terapéutica. También nos proponemos incluir nuestro enfoque para encarar los tratamientos. Para esto nos basamos en nuestra experiencia hasta la fecha , que abarca inclusive lo que recibimos como expectativa por parte de los pacientes, en relación a los tratamientos.

La base del sistema es un elemento cilíndrico de material biocompatible, anclado en tejido óseo, sobre el cual se acoplan estructuras con el objetivo de restituir la función del sistema dentario.La biocompatibilidad radica en el hecho que el material no genera reacciones inmunitarias (no es detectado por las líneas de defensa de nuestro cuerpo). Dicho elemento puede estar constituido de titanio puro o de una aleación de titanio. La superficie externa puede estar recubierta (hidroxiapatita, plasma de titanio) o tratada (arenado, grabado ácido), siendo los últimos los que estadísticamente manifiestan los mejores resultados. Otra superficie con buenos resultados, es la cubierta por micro esferas, originada en las prótesis ortopédicas, con un diámetro de esferas acorde con las necesidades del tejido óseo, permitiendo un crecimiento tridimensional y un aumento considerable de la superficie en contacto con tejido vivo.   El titanio expuesto al agua o al aire forma una capa pasiva de oxido que lo protege. Sin quedar establecido exactamente el mecanismo de unión, se observaron en estudios histológicos haces de fibras de colágeno a una distancia de 20 a 40 micrones de la capa de oxido de titanio. Las mismas soportan las presiones funcionales bucales.

Como consecuencia de este hallazgo se describió la “Oseointegraciòn” como el contacto entre el hueso vivo y el implante, sin ninguna capa de tejido blando (Branemark, 1977).

Con el descubrimiento de la Oseointegraciòn podríamos lograr resultados a largo plazo, ya que los implantes anteriormente utilizados, presentaban una interfase fibrosa, debido que se le aplicaban cargas en el tiempo de cicatrización, produciendo una fibrointegración, que provocaba el posible aflojamiento de anclaje óseo.

La Oseointegraciòn se logra mediante un periodo de cicatrización ósea (4 a 6 meses, según la calidad de tejido) sin ningún tipo de carga. Dado que el movimiento dentro del lecho produce la diferenciación celular que genera la interfase fibrosa. En relación a la inserción quirúrgica del implante hay que seguir estrictamente el protocolo, en la forma de utilización del instrumental y los recaudos para no lesionar de antemano el lecho óseo que va a recibir el implante ( ya sea por sobre calentamiento o presión excesiva).

Antes de analizar los factores correspondientes al tratamiento es indispensable conocer a fondo el estado general del paciente, ya que determinadas afecciones pueden hacer peligrar la salud, o en el mejor de los casos el implante. Es también de rigor la interconsulta con el medico que conoce al paciente y confecciona una historia clínica en conjunto con él.

Otro punto importante a tener en cuenta para evaluar la colocación de un implante, es el de los hábitos de higiene oral del paciente. El paciente debe recibir instrucción sobre los elementos, las técnicas, y las razones del cuidado de su boca. Todo el equipo de trabajo debe estar informado, incluso el laboratorio dental, para lograr elementos proteticos , tanto provisionales como con materiales definitivos, orientados a la fácil eliminación de placa bacteriana.

Los productos de la actividad de las bacterias de la placa, atacan la zona de tejido blando que rodea la parte expuesta del implante al medio bucal. Si esta agresión persiste se desarrolla “perimplantitis” de similar manera como ocurre en los dientes ( enfermedad periodontal), pero mas violenta. Como el implante no cuenta con las mismas barreras  de defensa de las piezas dentaria, es mas susceptible, por ello la primera fase de cualquier tratamiento es “establecer condiciones sanas y limpias, en la cavidad bucal antes de cualquier procedimiento protetico o quirúrgico”.

Incluye esta fase:

-Motivación del paciente y enseñanza de higiene oral (técnicas especificas al futuro tratamiento).

-Eliminación de depósitos duros de la superficie de los dientes y aparatos proteticos (calculo).

-Eliminación de los factores retentivos de placa bacteriana. Como bordes salientes de restauraciones, coronas sobredimencionadas o cavidades abiertas de caries.

-Realizar reconstrucciones provisionales inmediatas para la comodidad del paciente durante esta fase.

Diagnóstico y plan de tratamiento

Al encarar esta fase no debemos caer en la tentación de pensar “donde podemos colocar implantes?” . Si no evaluar el estado funcional del paciente y luego tomar todos los medios de restauración en conjunto, ya que la implantologia es una recurso mas, con indicaciones puntuales en el plan de tratamiento.

La meta de los tratamientos es defender el tejido dentario. Raíces dentales que a veces pensamos sin esperanzas resultan preservables, debido a los medios con los que contamos. La simple presencia de una raíz genera un estimulo positivo para mantener el    tejido óseo, ya que el hueso alveolar se reabsorbe cuando se pierde la pieza dentaria.

Asimismo la presión directa al hueso aplicada por una base protetica a través de la mucosa genera reabsorción, mientras que por medio de una raíz (hasta sumergida en tejido), remodela y neoforma tejido óseo.

La perdida de piezas dentarias que motiva el tratamiento protésico o implantologico, provoca modificaciones funcionales importantes. Los dientes migran cambiando de posición, lo que conduce a la perdida de alineamiento y planimetria de las arcadas dentarias. El paciente pierde la capacidad de realizar movimientos funcionales, que le ocasionan disfunciones musculares y movimientos parafuncionales que destruyen las piezas remanentes.

Para encarar el diagnostico oclusal es necesario contar con los modelos dentarios completos del paciente en un elemento llamado articulador, que por medio de registros (arco facial) están orientados en relación al macizo craneo facial. Pese a que los articuladores por ser un elemento mecánico no puede reproducir la complejidad de movimientos realizables por el paciente, nos da la posición tridimensional de las arcadas dentarias en relación a las articulaciones y al macizo cráneo facial. Este paso es el punto de partida para devolver al paciente la función oclusal, corrigiendo la planimetria y alineamiento.

Las manifestaciones generales de estas alteraciones dependen de factores locales y sistemicos:

Factores locales:

-Ubicación y cantidad de  piezas perdidas.

-Posiciones de la lengua.

-Estado de los tejidos de sostén dentario.

Factores sistemicos:

-Edad del paciente.

-Capacidad de reparación.

-Tolerancia neuromuscular.

-Estado psicologico.

Las secuelas visibles a estos desordenes son comúnmente las siguientes:

-Migración, rotación, inclinación y extrusión de dientes.

-Perdida de la altura del tercio inferior de la cara.

-Desórdenes musculares, con dolores articulares y faciales.

-Aparición de espacio entre los dientes.

-Perdida de hueso en el sitio desdentado.

-Alteración de la función masticatoria.

-Modificaciones estéticas y de fonación.

-Alteración de las funciones psicosociales como la autoestima y autoconfianza.

Con los modelos montados en el articulador podemos corregir las alteraciones enumeradas anteriormente. En este momento se proyecta en los modelos, el diseño de las prótesis convencionales y las implantosoportadas. Una vez completo este paso se trasladan los cambios hechos en el articulador, a la boca del paciente. También evaluamos si el tejido óseo disponible esta en relación a la función propuesta, para no colocar implantes fuera del área funcional, que nos van a resultar inútiles en el futuro. Si  no disponemos de suficiente tejido oseo en relación a la futura resolución protética, tenemos que recurrir a técnicas de regeneración de tejidos o injertos de hueso.

Los injertos de tejido óseo pueden ser autólogos (del propio paciente) o sustitutos sintéticos osteoconductores (colágeno, cristales de calcio, etc.).Siendo los primeros los más aconsejados, y se pueden tomar de otras zonas de la cavidad bucal o de lechos de otros implantes colocados con anterioridad. Dentro de las técnicas de regeneración, la más usada es la de frenar el tejido epitelial con membranas. Un tema en estudio que va a generar cambios en el enfoque de la regeneración de tejidos, es el uso de proteínas morfogenéticas, para inducir a las células a la formación de la trama colágena   sobre la que se formara el tejido óseo.

Debemos tener en cuenta que las modificaciones trasladadas a la boca cambian el patrón neuromuscular alterado anteriormente. Por ello es aconsejable realizar los trabajos protéticos con materiales provisionales, hasta evaluar la respuesta del huésped. Las prótesis provisionales están realizadas con materiales fácilmente modificables, que nos permiten corregir problemas oclusales y estéticos.

Como los materiales provisionales no son tan rígidos en su estructura  como los definitivos (ej. coronas cerámicas), absorben parte de las cargas oclusales. Este efecto protege las estructuras de sostén, y en el caso de implantes , transmiten la carga de forma gradual al tejido óseo. El tejido óseo al recibir la carga de forma gradual se     remodela orientando las trabeculas de hueso, generando paulatinamente hueso     orientado a la función, mas fuerte y compacto (remodelacion ósea funcional). Cuando cargamos inmediatamente un implante con coronas hechas de materiales definitivos, corremos el riesgo de desintegrar la unión con el hueso.

La implantologia es un recurso con muchas posibilidades de éxito. Pero tiene indicaciones precisas, en un marco de armonía funcional. Si realizamos tratamientos colocando implantes como único objetivo, vamos condenados al fracaso. La meta a alcanzar es el diagnóstico y basados en el ubicamos la oportunidad para cada técnica.

Los fundamentos deben predominar sobre las técnicas.

Articulo publicado en la revista de la asociación de entidades de medicina prepaga (ADEMP)